山形県市町村職員共済組合

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各種申請書様式を更新しました

各種申請書様式について、以下のとおり更新を行いましたので、お知らせします。

【各種申請書様式集】
 〇医療係
 (特定疾病関係)
 ・特定疾病療養受療証交付申請書
 (福祉医療報告書関係)
 ・重度心身障がい(児)者・ひとり親家庭等・親子健やか医療報告書
 ・医療給付請求書(医療費助成事業該当者請求用)
 (療養費関係)
 ・療養費・高額療養費・家族療養費請求書
 ・マッサージ治療等承認申請書
 ・高額介護合算療養費支給申請書
 ・自己負担額証明書交付申請書
 (移送費関係)
 ・移送費・家族移送費請求書/移送を必要とする医師又は歯科医師の意見書
 (出産費関係)
 ・出産費・家族出産費請求書
 (育児休業手当金関係)
 ・育児休業手当金請求書【1歳前】
 ・育児休業手当金請求書【1歳超】
 ・育児休業実績証明書
 (休業手当金関係)
 ・傷病手当金請求書/報酬支払いに関する証明/療養のため勤務できないことに関する医師の証明
 ・出産手当金請求書/報酬支払いに関する証明
 ・介護休業手当金請求書/報酬支払いに関する証明
 ・休業手当金請求書/報酬支払いに関する証明
 (埋葬料関係)
 ・埋葬料・家族埋葬料請求書/死体埋・火葬許可証写
 (未済請求関係)
 ・短期・互助会支払未済給付請求書
 (弔慰金関係)
 ・弔慰金・家族弔慰金請求書
 (災害見舞金関係)
 ・災害見舞金請求書
 〇年金係
 (老齢厚生年金関係(平成27年10月~))
 ・年金請求書(老齢給付)【ターンアラウンド以外】
 ・老齢厚生年金の請求手続きのご案内【一般組合員用】
 ・老齢基礎・厚生年金裁定請求書/支給繰下げ請求書
 (障害厚生年金関係(平成27年10月~))
 ・年金請求書(障害給付)
 (遺族厚生年金関係(平成27年10月~))
 ・年金請求書(遺族給付)
 ・遺族厚生年金の請求手続のご案内
 (未支給年金関係(平成27年10月~))
 ・未支給年金請求書・年金受給権者死亡届(報告書)
 (退職等年金給付(年金払い退職給付)関係(平成27年10月~))
 ・退職年金決定請求書(F-1)
 ・退職年金支給繰下げ決定請求書(F-2)
 ・整理退職一時金決定請求書(F-4)
 ・公務障害年金決定請求書(F-5)
 ・公務遺族年金決定請求書(F-7)
 ・遺族一時金決定請求書(F-8)
 ・公務遺族年金・遺族一時金決定請求書(別紙)(F-9)
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